Biomimetický přístup k rekonstrukci zubu po endodontickém ošetření

Jak rekonstruovat strukturálně oslabený zub po endodontickém ošetření a přitom zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně? Klinická kazuistika Dr. Jotautase Kaktyse představuje biomimetický a minimálně invazivní přístup k rekonstrukci endodonticky ošetřeného moláru pomocí moderních adhezivních postupů, CAD/CAM technologie a hybridní keramiky KATANA™ AVENCIA™ Block 2.

Rekonstrukce zubu po endodontickém ošetření vyžaduje řadu klinických rozhodnutí – od posouzení množství a kvality zbývající zubní tkáně přes volbu přímé nebo nepřímé náhrady až po výběr vhodného protetického materiálu a způsobu adhezivního upevnění.

Prezentovaná kazuistika ukazuje klinický postup při ošetření strukturálně poškozeného horního moláru, který byl v minulosti endodonticky ošetřen a rekonstruován rozsáhlou kompozitní výplní.

Biomimetická stomatologie a zachování zubní tkáně

Základním principem biomimetického přístupu prezentovaného v kazuistice je zachovat co největší množství přirozené zubní struktury, aniž by byla ohrožena životnost náhrady. Proto autor volí minimálně invazivní přístup a materiály, které napodobují mechanické a optické vlastnosti přirozeného chrupu.

Právě v tomto kontextu byla pro definitivní nepřímou CAD/CAM náhradu použita hybridní keramika KATANA™ AVENCIA™ Block 2.

Rekonstrukce strukturálně poškozeného moláru

Výchozím stavem byl endodonticky ošetřený první molár horní čelisti s rozsáhlou a strukturálně poškozenou kompozitní výplní. Klinické vyšetření odhalilo mimo jiné pórovitost při okraji výplně, praskliny, odlomené části, netěsný a zbarvený bukální okraj a mikropraskliny v okolní zubní tkáni.

Při minimálně invazivní preparaci byly odstraněny části kompozitní výplně a zubní tkáně, které již nebylo možné smysluplně zachovat. Po odstranění původní rekonstrukce byl nalezen kovový šroubovaný čep a následné vyšetření odhalilo také neošetřený MB2 kanálek a nedostatečně vyčištěné ostatní kořenové kanálky. Původní plán proto musel být přehodnocen a bylo rozhodnuto o opětovném endodontickém ošetření.

Okamžité preendodontické utěsnění dentinu – IPDS

Jedním ze zajímavých kroků prezentovaného workflow je technika Immediate Pre-Endodontic Dentin Sealing (IPDS), tedy okamžité preendodontické utěsnění dentinu.

Během endodontického ošetření se používají chemické látky, které mohou negativně ovlivňovat pevnost adheze mezi kompozitem a dentinem. Při IPDS je proto na čerstvě obnažený dentin ještě před jeho vystavením těmto látkám naneseno adhezivum a zatékavý kompozit. Vytvořená vrstva chrání dentin před kontaminací a vytváří vhodnější podmínky pro následnou adhezi.

V prezentovaném případě byly použity CLEARFIL™ SE Protect Primer and Bond v kombinaci se zatékavým kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Pro vytvoření biologického základu pro plánovanou onlej byl následně použit také rentgenkontrastní hybridní kompozit CLEARFIL™ AP-X.

KATANA™ AVENCIA™ Block 2 pro CAD/CAM onlej

Pro definitivní nepřímou náhradu byla zvolena KATANA™ AVENCIA™ Block 2 – hybridní keramický materiál určený pro CAD/CAM zpracování.

V kazuistice autor vyzdvihuje rychlé a snadné zpracování materiálu, jeho optické a mechanické vlastnosti, dobrou leštitelnost a příznivé vlastnosti vůči antagonistům.

KATANA™ AVENCIA™ Block 2 je k dispozici ve vícevrstvé variantě Multi-Layer (ML) s přirozeným barevným přechodem a ve vysoce translucentní variantě High-Translucent (HT).

Digitální CAD/CAM workflow a výroba onleje

Po preparaci byly intraorální skeny exportovány do CAD softwaru exocad DentalCAD. Onlej byla navržena v plném anatomickém tvaru s využitím kopie moláru jako zdroje informací.

Za účelem porovnání optických vlastností byla náhrada vyfrézována z několika materiálů. Po frézování byly odstraněny kotevní kanály a povrch byl vyleštěn pomocí diamantových nástrojů a systému TWIST™ DIA for Composite.

KATANA™ AVENCIA™ Block 2 ML v odstínu A2 byla následně při zkoušce v ústech vybrána jako definitivní náhrada.

Adhezivní upevnění CAD/CAM onleje

Významná část klinické kazuistiky je věnována také přípravě povrchu a adhezivnímu upevnění definitivní CAD/CAM onleje.

Pro vytvoření optimálních podmínek pro upevnění byla provedena tribochemická úprava povrchu onleje. Následně byla náhrada kondicionována přípravkem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS, který podle článku obsahuje silan a MDP potřebný k vytvoření chemické vazby mezi náhradou a pryskyřicí.

Pro definitivní upevnění byl použit PANAVIA™ Veneer LC, světlem tuhnoucí pryskyřičný cement. Autor u něj poukazuje mimo jiné na delší dobu zpracovatelnosti oproti cementům s duálním vytvrzováním.

Výsledek biomimetické rekonstrukce

Výsledkem kombinace minimálně invazivního přístupu, endodontického ošetření, moderních adhezivních technik a CAD/CAM hybridní keramiky byla funkční a esteticky integrovaná nepřímá náhrada.

Po dvou týdnech byla hodnocena optická integrace náhrady a stav měkkých tkání. Při následné kontrolní návštěvě po devíti měsících byla náhrada v perfektním stavu a opticky velmi dobře integrovaná.

Materiály použité v klinické kazuistice

• KATANA™ AVENCIA™ Block 2 ML – hybridní keramický CAD/CAM bloček
• CLEARFIL™ SE Protect Primer and Bond – dvoufázové samoleptací adhezivum
• CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow – zatékavý kompozit
• CLEARFIL™ AP-X – hybridní kompozit
• CLEARFIL™ Universal Bond Quick – univerzální adhezivum
• CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS – primer se silanem a MDP
• PANAVIA™ Veneer LC – světlem tuhnoucí pryskyřičný cement
• TWIST™ DIA for Composite – lešticí systém

O autorovi

Dr. Jotautas Kaktys, DDS je litevský zubní lékař a klinický odborník v oboru záchovné stomatologie. Na klinice &SMILE v Kaunasu se specializuje na funkční a minimálně invazivní biomimetickou stomatologii a věnuje se analogovým i digitálním pracovním postupům.

Klinická kazuistika: Jotautas Kaktys, DDS. Odborný materiál Kuraray Noritake Dental Inc.